【国际参考】岑瀑嘯医生: 新冠感染多面性带来的治疗挑战(语音)

— 【美国,佛罗里达州 (Florida) 】,2020年5月12日,岑瀑啸医生

岑瀑啸简介:

岑瀑啸医生,出生于中国广州医学世家,1992 年中山医科大学六年制医学系毕业后赴美。岑医生擁有美国內科、心血管和心臟移植等專科認證。

岑瀑嘯在 AdventHealth 醫療 (原佛羅里達醫院) 服務19年至今,她於 2001 年7月在費城天普大學醫院 (Temple University Hospital) 完成心血管研究後,加入 AdventHealth (前佛羅里達醫院)和佛羅里達心臟組織,在此之前,她在紐約州曼哈頓上東區的萊諾克斯山醫院 (Lenox Hill Hospital) 擔任內科住院醫師,她於 2003 年獲得美國心臟病學院院士 (Fellow of American College of Cardiology)。

2019 年 岑瀑嘯 獲 AdvantHealth 2019 年度【最佳醫師獎】(服務標準價值獎 Service Standards Values Award),華裔心臟科醫師 岑瀑嘯 在 2600 名醫師中脫穎而出,成為四名得獎人之一。


新冠感染多面性带来的治疗挑战

文:岑瀑啸医生(4月11日)

今天是4月11号,星期六。我回应一下一位听众的感慨吧。他说:“新冠真复杂,每隔几天就有新的表现,怎么回事?另外,有效治疗也来得太慢了吧?”

新冠感染,目前我们所了解的,有大概三分之一的感染者是没有症状的;另外大概40%的人是轻症,可以在家隔离,自愈;可是剩下的或许15%到20%的感染者症状会很严重,需要住院;3%左右的人,需要重症治疗。

发展到重症的,通常是年纪大特别是70岁以上;或者虽然年纪不大,但是有比较严重的基础疾病,包括肥胖、高血压、糖尿病、慢性肺病,以及其他免疫功能低下的人群。

虽然如上所述,绝大部分得了新冠病毒感染的人是症状轻微或者没有症状,但是这并不能让我们感到安心,因为除了每个人都有自己所爱的亲友属于高危人群之外,我们还时不时听到有报道,个别年纪比较轻,一向身体健康的人,染病之后,病情会很凶猛,甚至死亡。

除此之外,我们每隔一段时间就了解到新冠感染,不仅仅可以引起严重的病毒性肺炎,而且会导致广泛的中小血管炎症,组织坏死,和多器官例如心肾肝功能的损害,另外,还有很多的报导指出,新冠会引起血液的高凝状态,导致广泛和严重的血栓形成,比同等严重的多器官疾病所造成的凝血更为严重。

具体的病理机制,有不同的推论。看来高危人群除了老人家之外,那些患有慢性疾病的,通常长期处于炎症较高的状态。例如一个人的肥胖,假如他的肥胖是集中在内脏的,这种人通常也同时患有“三高”:高血压,高血脂,高血糖。他们体内的ACE2受体数量和表达较高,炎症因子长期偏高。相反,偶然你会见到一些很圆润的人,脂肪遍布皮下,相对于大腹便便,好的血脂HDL不低,甘油三酯TG不高,血的炎症指数也不高。

说起ACE2受体,黑人普遍ACE2受体数量和表达偏高,这可能部分解释了为什么黑人在排除经济和文化的差异之后依然比其他族裔的预后差。

一个长期处于精神紧张状态的人,特别是如果睡眠不好,饮食不健康,又不爱运动,即使他并没有大肚子,血脂血压和血糖并不高,但是,精神状态不佳,抑郁、焦虑等等,都会引起体内免疫功能下降的同时,长期处于高炎症状态,一旦染上新冠感染,发展到重症的机会增高。

我打个比方,用一个故事情景,来解释这种“免疫低下高炎症状态(immunodeficient hyperinflammatory state)”吧。

新冠病毒这个敌人,本身没有独立生存能力,其核糖核酸RNA就仅仅是一本自我保护复制的程序说明书,在活性消失前完成复制,需要材料和组装设备。

病毒外壳上有钥匙,一旦正好碰到一个生物细胞表面有合适的锁,对接上了,病毒外壳就会打开,把里面的说明书倾倒在这个细胞里面。

像一个小偷,进入了一个房间,马上着手按照手上的说明书,用房间里面的3D复印机,像孙悟空那样,复制自己。

不过,这个小偷的钥匙一插进门锁,生物整体的防御系统,相当于社区警察,就会收到警报。但是,如果这个社区的运作一直都不协调,那么这些第一轮来检查房间的警察,就都是平时缺少训练的瞌睡虫。用这个社区做比喻,就是那些平时免疫功能低下的高危人群。于是,病毒在这些人体内不能有效地被第一轮的免疫机制清除,嚣张地大肆复制。

诡异的是,这个社区虽然一线的警察懒政,但是还有一个庞大的军队。这个军队就是人体结构繁杂的免疫系统。不幸的是,军队有名亡实,不但各级军官腐败,基层每一个战士都散乱多动。军队收到前方警察探子报信,不能有条不紊地制作合适的武器,也就是调动细胞和体液免疫产生有特异性的抗体,来对付入侵的坏蛋,有效地清扫。

这是一个从军官到士兵都有勇无谋的军队,在武器方面不能有的放矢,这还不是最糟糕的。更可怕的是,他们到了犯罪现场,还用火炮到处放火,从一间房屋蔓延到整个社区,甚至导致整个城邦轰然崩塌。

一个长期炎症状态偏高的人,除了病毒侵入体内的初期不能通过初级免疫,有效地清除病毒,导致纵容了病毒大量复制。而且,调动细胞和体液免疫的结果,是细胞因子风暴,炎症的熊熊烈火从破坏双肺开始,到引起心肌炎/肝脏细胞坏死/肾衰竭,还有,广泛的血管炎加上高凝状态,导致全身大小动静脉里面的血栓形成,这就进一步造成细胞组织坏死。

所以你看,新冠病毒感染,没有在肺部就得到体内的免疫调动而自愈,也就是往重症发展的话,症状就很多样了,不仅是发烧咳嗽呼吸不畅肌酸头痛,还会心梗/心衰/心律失常,腹泻,中风,肺血栓,在小孩还可见全身中小血管炎症类似川崎病。

正因为身体的“底子”这么重要,在面对一个症状多样,病原体变异频繁的传染病,我们每一个人,除了尽量不染病之外,还要努力增强体格。

先讲尽可能地减少与病毒的接触,也就是,用对外的警惕来自保。

做不到不染病,也要起码推迟染病的时间,以祈望,1.病毒通过变异,虽然可能感染系数增高,但毒性减少;2.有效治疗的来临。

恪守社交距离,不去人多的地方;要是不能保持人与人之间两米或者以上距离的话,特别是在室内,就务必戴上口罩;经常清洁双手,并且尽量不让双手碰到脸。这些措施都是为了减少接触病毒。

即使是在一个多处带有病毒的环境中生活或工作,例如,家里有人是正在感染的,或者每天要在医疗部门照顾新冠病人,上述的好习惯就更关键了。因为既然处于遍布病毒的环境中,我们无法避免接触病毒,就必须通过自律,不出现大量的病毒进入自己的身体的机会。毕竟,如果被少量的病毒感染的话,除非我们属于高危人群,身体的免疫机制是能够有效地把这少量病毒清除的,自愈过程,可能有轻度的症状,或者没有症状。

当然了,属于高危人群的话,你也不应当和有新冠感染的人同住;如果从事医疗行业,也会被调到不接触新冠病人的岗位。

讲完了“对外”的防守,我说说“自我建设”。

上文我对“免疫低下高炎症状态”的解释,强调的是拥有健康的底子的重要性。如果一个人身体强壮的话,即使染上新冠感染发生重症甚至死亡的几率还是很小的。

医护人员就更要尽量减少精神压力保持健康的饮食和睡眠,因为毕竟每天都要在病毒量比较高的环境下工作。

就算当地政府没有下达居家令,全球大幅度减少经济活动,也会导致个人收入严重下降甚至被解雇。为个人和家庭的前途而忧心,在所难免。可是,尽可能看到宅家的好处吧,虽然不容易。经济自由度下降,时间自由度却增加了,选择什么时候锻炼10-15分钟,什么时候做点健康的东西吃, 让每天有足够的运动量,以及丰富的蛋白质和各种新鲜蔬果的饮食。

如果每天有半个小时左右的有氧运动,使自己的心跳加速,心率不高于180减去年龄所得到的数字,同时要有足够强度,例如,运动时气喘到勉强能完成简短的句子。这都可以在家里完成,走路机,固定单车,俯卧撑。如果是住在人口不密集的地方,到户外在与其他人保持起码8米距离的情况下,疾步走,呼吸新鲜空气晒晒太阳。

如果你要在家工作,而且家里又有小孩是远程上课的,你得给他们做三餐,辅导学习。工作和生活的双重压力,可能会让你在家上班比平时去工作场所更辛苦,压力更大。有的人精神紧张了就喜欢吃甜食,如果你是这样的人,就尽可能把甜食的量减低,并且把这些甜食参杂在新鲜蔬果或者酸奶一起吃。

如果你有时候会钻牛角尖,就不要放任自己的脾气伤害了自己和家人。可以用一些小窍门,例如强烈刺激感官,来打断脑子里的循环执念,方法很多。我儿子读大学的时候课余做健身教练,学徒是自闭症患者,有学生说教练有个建议很灵:把一块切开的柠檬用保鲜纸包着,不必放在冰箱也可以一天不坏。脑子被执念劫持的时候,咬一口柠檬,把自己酸得呲牙咧嘴,强烈的感官信息,通过神经传入大脑,可以成功干扰那循环不休的传递回路。

如果你心事重重晚上醒来,不要气馁,干脆就坐在一个角落打坐。

平时工作的时候如果是坐着的时间长了,经常起来走一走;如果不得不保持坐着的姿势,那就记得每个小时,或者每隔一个小时做5分钟的深呼吸,那种压低横膈的呼吸,呼吸的时候,关注自己身体的感受,这其实也是一种打坐的形式。这些深呼吸更对肺部的健康也很有益。

如果你有呼吸道的症状,或者发烧,除了尽快做新冠病毒的核酸检查,并且在自我隔离过程中密切远程咨询你的家庭医生之外,只要不是症状需要去医院接受支持治疗的,只要是医生建议你在家养病的,那么,躺在床上的你,无论多疲惫,都要逼迫自己每一个小时翻一次身:有时是趴着睡,有时是左侧睡,有时是右侧。频繁换姿势,让正在受病毒欺负的双肺,每一个角落都有足够的机会,得到血液循环和氧气进入。

以上讲了预防,以及不幸染上新冠病毒,避免发展到重症的自身努力。

最后,我讲一讲治疗的研发。

刚才说了一个新冠感染如果是轻症,基本上可以自动痊愈,可发展到重症,就成了一个多器官多系统疾病。虽然传统的随机分组临床试验RCT依然非常重要,但是在一种复杂的严重疾病的治疗过程中,通常,治疗方案要有不同的组合。

我这里要提一种相对比较新颖的叫“适应/增強(adaptiveenrichment designs for confirmatory trials)临床试验”。

例如,心力衰竭到了严重的时候,治疗的组成就不仅仅是“平常”的几个类型的药物,包括了beta-blocker, ACEi ARB, MRA, inotrope, 还可能需要机械辅助心肌。这些的不同组合以及组合中的各种用量,都是治疗成败的关键。

同样的道理,用在新冠感染的症状治疗上,这个月(也就是四月份),其中一个抗病毒药物,瑞德西伟,随机双盲临床试验将有结果。但毕竟这只是一个药物与安慰剂的比较(当然了,无论是被随机的分到了这个药物治疗组或者对照组,所有的其他支持治疗都一样不少)。

任何疾病发展到重症,就不是一个神药就扭转乾坤的。治疗新冠重症,用“适应/增強(adaptiveenrichment designs for confirmatory trials)临床试验”,在不同的器官功能的不同阶段,以及血液里各种数据所对应的治疗,不同的抗病毒药,各种针对ATII,十几种凝血因子,IL6,加上各种机械协助循环和气体交换,可以让研究者随时根据实验的初步结果,调整组合,配置出倾向于最好结果的方案。

好比,你去餐馆吃饭,并不是只是简单地只有一种白饭和一种面条之间的选择。一顿餐,有开胃菜、正餐、甜点,三个步骤中,又有不同的选择。不同的人不同的时间不同的心情不同的环境,就可能有不同的组合是最适合的。就算一个简单的餐牌,开胃菜有三种,正餐有三种,甜点有三种,你也就有27种不同套餐。另外如果你在其中一种套餐吃到一半,想和你的伴侣换着吃,因为觉得那样更有情调,那么你们两人面前的食物又截然不同了。更复杂一点,假设你不是去一个小餐馆吃情侣餐,而是一个大家庭去一个餐牌足足三十页的中餐馆,每个人都能够有机会尝试中间转盘上的所有佳肴,那么,不同菜式的不同量,让你从饥肠辘辘到酒足饭饱,组合的可能性是非常大的。

重症医学之所以本身就是一个专科,而不是心脑肺肝肾胃肠等各个专科医生加在一起,其中一个原因,就是不同疾病固然有不同特征,但到了重症阶段,有效治疗费用所需要的组合拳,千变万化,“适应/增強(adaptiveenrichment designs for confirmatory trials)临床试验”就有了用武之地。这是一个非常复杂的话题,我这里用的比喻可能不确切,总算是尝试做一个最浅层的解释吧。

— 完 —

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